麦田计划将于2018年11月25日进行湖北罗田、河南商城学生结对

麦田项目部

麦田计划项目部将于2018年11月25日（周日）早上10点整

进行湖北罗田县、河南商城县学生结对

注意:
   本次结对时间为2018年11月25日（周日）早上10点整。

各位意向资助人，请耐心阅读以下所有内容：
为了保护学生，我们隐去了学生们的家庭地址、联系方式等较私隐信息，结对成功后资助人可到资助系统查看孩子的详细信息。
   
本帖下方，我们会公布湖北罗田县（9名）、河南商城县（8名）共17名的学生资料。

本次结对的方式步骤如下：

1、意向资助人在麦田计划论坛注册个人账号（务必注册，没有论坛用户名的不予结对）。

2、学生资料发布到论坛，供意向资助人查看。

3、意向资助人在微信中添加工作人员微信号，工作人员会邀请进入【麦田计划一对一结对专用群】，结对当天在微信群内结对。

（注：添加工作人员微信时，务必备注“一对一意向资助人+论坛用户名”【例“一对一意向资助人+山的那一边”】添加信息不符不予验证通过，2018年11月25日结对当天不再邀请进群。）

4、认捐时间（2018年11月25日10点整），由工作人员在【麦田计划一对一结对专用群】内发布认捐开始指令，认捐开始的指令为：“3-2-1开始！”意向资助人在群内回复：意向资助的学生编号+学生姓名+资助人论坛用户名+资助人编号”（例“9131+阮文涛+山的那一边+t0002”）

如此次为首次认捐，还没有资助人编号的，不需填写资助人编号（信息格式不符视为无效）。

5、以工作人员收到的回复先后顺序为准，截图为证，确认资助人与学生的认捐关系。

6、认捐关系确认后，工作人员会单独添加认捐资助人微信号，提供学生资助款汇款方式，资助人进行汇款。

7、工作人员确认资助款汇款成功后，以收到汇款确认资助人与学生结对关系，完成结对。

8、工作人员记录新资助人相关信息，并为新资助人提供资助人编号。

9、新资助人登录麦田计划论坛资助系统，编辑个人资料，方便麦田工作人员日后联系通知各位资助人。

10、结对成功的资助人加入【当地资助人QQ群】，详细信息可咨询当地志愿者。

温馨提示：
1、所有资助人必须通过工作人员拉进群，不得私自加人进群，私自拉人进群的工作人员会进行删除。
2、为了让更多爱心人士获得资助机会，每个资助人第一轮认捐信息只能回复1个学生，如有学生在第一轮未被认捐，已认捐一个学生的资助人后续可以再次认捐，且数量不限，但需逐条发送“学生编号+学生姓名+资助人论坛ID+资助人编号”。如：工作人员发布认捐指令后，有13名学生被成功认捐，余下4名学生，第一轮已经成功认捐一个学生的资助人，可以在第二轮认捐的时候再次认捐。


关于本次湖北罗田县、河南商城县待资助学生的情况介绍：
1、本次结对共17名学生，简单信息如下：

湖北罗田县：共9名学生，其中7名为小学生、2名为初中生；

河南商城县：共8名学生，8名均为小学生；

2、本次资助从2018-2019学年第一学期开始，资助人本次一次性支付一学年的资助费用。2019-2020学年的资助款，将会有志愿者在2019年8月汇款通知期通知资助人进行汇款。
3、资助人可在成功结对后，通过登录资助系统查看学生的详细资料，或加入湖北鄂黄分社、河南信阳团队当地资助人群后向志愿者索取。


麦田计划资助金额标准：
小学资助金额：800元/学年（400元/学期×2学期）（400元学习补助款、400元生活补助款）；
初中资助金额：1000元/学年（500元/学期×2学期）（500元学习补助款、500元生活补助款）；
高中资助金额：2700元/学年（1350元/学期×2学期）（2100元学习补助款、600元生活补助款）。


大家可以关注麦田计划微信公众号，以便第一时间获取结对信息的通知。
微信账号: maitianjihua


工作人员微信二维码，此微信号工作时间：上午9:00-下午5:30，

只在工作时间内邀请进群，如未能及时通过验证，请耐心稍等。

另：扫码添加时务必备注“一对一意向资助人+论坛用户名”【例“一对一意向资助人+山的那一边”】添加信息不符不予验证通过，2018年11月25日结对当天不再邀请进群。）

（此微信只帮助邀请进群，不做咨询）

湖北罗田结对学生信息一览表（9名）

序号	学生编号	姓名	性别	年级	学校	学习补助款	生活补助款	合计
1	9403	胡文杰	男	初二	罗田县胜利镇落梅河中学	500	500	1000
2	9406	金鑫贵	男	小学五年级	罗田县胜利镇宝洁希望小学	400	400	800
3	9411	史世博	男	小学三年级	罗田县胜利镇希望小学	400	400	800
4	9412	夏明浩	男	小学二年级	罗田县胜利镇宝洁希望小学	400	400	800
5	9415	杨佳馨	女	小学二年级	罗田县胜利镇宝洁希望小学	400	400	800
6	9417	叶茂青	男	小学三年级	罗田县胜利镇宝洁希望小学	400	400	800
7	9418	张丽虹	女	初二	罗田县胜利镇落梅河中学	500	500	1000
8	9419	赵秋燕	女	小学二年级	罗田县胜利镇苗圃希望小学	400	400	800
9	9421	周校格	女	小学二年级	罗田县胜利镇宝洁希望小学	400	400	800

河南商城结对学生信息一览表（8名）

序号	学生编号	姓名	性别	年级	学校	学习补助款	生活补助款	合计
1	9440	冯正恩	男	小学二年级	余集镇文冲小学	400	400	800
2	9441	花增东	男	小学二年级	余集镇东门小学	400	400	800
3	9442	吴敏霞	女	小学五年级	余集镇迎水小学	400	400	800
4	9443	吴梓怡	女	小学五年级	余集镇迎水小学	400	400	800
5	9444	易鑫成	男	小学二年级	余集镇张冲小学	400	400	800
6	9439	余慧	女	小学五年级	余集镇东门小学	400	400	800
7	9445	张晓冉	女	小学二年级	余集镇张冲小学	400	400	800
8	9446	张晓婷	女	小学一年级	余集镇张冲小学	400	400	800

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）

姓  名

胡文杰

性别

男

民族

汉

年级/班别

初二级

曾用名

无

身高

166cm

体重

47kg

鞋长

40 码 /25 cm

出生年月日

2006年5月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

√是 / 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（× ）

家庭住址(详)

湖北省 黄冈 市罗田县胜利镇 畈里边村

是否精准扶贫

是  √/ 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇落梅河初级中学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

肖致君

陈小俊

陈明丽

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

胡术山

1955年3月

小学

左眼失明

务农

奶奶

毛晚珍

1955年12月

小学

风湿

务农

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （√）差，如果“差”，请进行描:早年建的两层毛坯房，未装修

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       11、种植收入：水田4亩（三亩是借种别人家的），种植品种及数量：种植水稻，产量3000斤（打成米约800斤自用），出售2200斤约入2600元。种板栗7棵树，自己食用50斤，出售100斤收入200元    2、无养殖收入；    3、务工:无    4、精准扶贫：每月住校补贴600元                   每年总收入：3400元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、种植支出：购买化肥每年400元，种子、农药、农具等每年200元；请人收割500元    2、无养殖支出；    3、日常支出：其中购买蔬菜、肉食、调味品等每年1000元；电费每年600元；通讯费每年360元；    4、教育支出：学习资料、学习用品每年600元；生活费每年3000元（日常生活吃饭，学校免费只有午餐费用，早晚仍需自己出钱）；    5、其他支出：新农合医保，3人参保，每年180×3人=540元。          每年总支出7200元。

是否欠债？ （ 是 /否 ） 欠债      无   元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照  √□房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室  √□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书   □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证        □残疾人证  √□精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；       1、缺少劳动力，没有经济来源造成家庭贫困；    2、父亲2013年因心肌梗塞去世，妈妈3年前带着原来抱养的女儿改嫁，婚后又生育有两个孩子，一直没有在本地，无力再照顾到这个孩子，孩子平常依靠年迈的爷爷奶奶，日子无法过下去时只有靠着亲戚给予一点救济，接济的具体金额不等，只是在实在日子过不下去的情况下，亲戚就帮扶一把，该家庭申请的精准扶贫今年未下发，就靠着年迈的爷爷奶奶种植一点作物生活，生活十分困苦，经济压力较大。    3、经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ √是   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

王建华  朱敏  万丽

走访组长    （真实姓名+ID）

王建华+家天下

组长电话

走访时间

2018年7月7日

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：             学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

金鑫贵

性别

男

民族

汉

年级/班别

五年级

曾用名

无

身高

124cm

体重

21 kg

鞋长

36码 /23cm

出生年月日

2008年3月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√ / 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（ X）

家庭住址(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇上金琓村4组

是否精准扶贫

是 /√ 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县宝洁希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

金守泉

金登堂

金晓琼

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

金应朴

1947年7月

初中

左手大拇指，小指，中指缺失

务农

爸爸

金春良

1972年 12月

初中

健康

务工

堂姐

金枝

2002年11月

初中

健康

学生

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （  √ ）差，如果“差”，请进行描述：1996年建造，木混砖结构，门窗已破旧，房梁木头已腐烂，经久失修，有倒塌的风险。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1、种值收入：有土地3亩，其中1.3亩地种植粮食，年产值1100斤(产米约770斤)，自用，其他1.7亩种植板栗树，年产值约680斤，收入1360块。    2、零工收入： 爷爷在周边打散工 ，年收入500元左右。父亲外出找母亲在外，未寄任何收入回家    3、无低保，无精准扶贫。             年总收入1860元/年。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    11：种植支出：购买化肥300元，购买种子、农药及农具100元。    2：日常生活支出：购置生活用品 500元/年，电费每年100元，通讯费 200/年。肉食，调味品等300元/年    4：教育支出：购置学习用品200元。    3：医疗支出 ：540元。新农村合作医疗，3人参保，每人180元。                                                           5：年总支出：2240元。

是否欠债？ （ 是 /否 ） 欠债    1万 元。      欠债原因： 因妈妈离家出走，给爸爸寻找妈妈的费用，至今因家庭收入原因未偿还。

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       R孩子正面独照 R家庭合照  R房屋整体外观 R客厅 R厨房 R孩子卧室  R户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1、因家里无主要劳动力，导致没有经济来源是造成家庭贫困的主要原因。    2、孩子母亲两年前无法忍受贫困生活带弟弟离家出走，至今未归。孩子父亲外出找妈妈后也两年多没回家，也没有寄生活费回家，家中只有70多岁并带有残疾的爷爷，爷爷在1981年在生产队做工时被榨油机割断左手大拇指，中指，小手指致残，根本无法从事重体力劳动，一家人仅靠爷爷种田及打零工维持生活，生活极度贫困，入不敷出，在无法生活时偶尔卖一袋粮食维持。    3、经走访小组讨论，建议对该生进行学习及生活上的资助。

建议资助。资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

倪威  万茜  蒋青艳

走访组长    （真实姓名+ID）

倪威+麦田淡泊

组长电话

走访时间

2018.7.7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：  金应朴               学生：金鑫贵

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

史世博

性别

男

民族

汉

年级/班别

三年级

曾用名

无

身高

132cm

体重

22.7kg

鞋长

28码 /19cm

出生年月日

2010年03月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√ / 否

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

488629

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（ ）

家庭住址(详)

湖北 省 黄冈 市 罗田 县）　胜利 镇脱甲岭村长组

是否精准扶贫

√是 / 否

学校名称(详)

湖北 省  黄冈  市  罗田 县 胜利镇希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

毛革

刘琓

卢亚桃

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

史秀文

1975年 7月

初中

哮喘，慢性阑尾炎，双肾结石，肝内胆管结石

无业

弟弟

史世杰

2011 年 12月

幼儿园

健康

学生

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （ √  ）差，如果“差”，请进行描述：    房屋倒塌，与爸爸，弟弟借住在伯父家。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险       1. 父亲重病无劳动力，无种植，无养殖，无务工收入。    2. 低保已申请，还未批复。    3. 收入为零

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1. 日常生活由伯父提供，    2. 教育支出；家中哥哥小学住校每年400元，全年共计800元，弟弟幼儿园学费每年2100元。    3. 医疗费用2000元（自费），父亲重病有国家报销每年治疗约2000元            每年支出总计：4900元    备注：因家庭困难，长期受伯父资助以维持生活。

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √□孩子正面独照 √□家庭合照  √□房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室 √ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：      √ □病历诊断书     √□服用药品  √□治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证   □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1、 父亲重病，母亲离家出走，家中无劳动力。    2、在弟弟出生后，母亲不堪生活重担离家出走，父亲重病无劳动能力，家里的老房倒塌，现借宿在伯父家，生活基本靠伯父接济，孩子在校成绩优秀，目前在申请低保，但是一直没有批下来，即使有了低保，这个家庭也十分困难。    3、经小组统一讨论，一致同意对该学生进行双向资助。

请勾选（ 是 √  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

管颖，陈浩，王源龙

走访组长    （真实姓名+ID）

邵 辉+北风123

组长电话

走访时间

2018.7.7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                 学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）

姓  名

夏明浩

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

无

身高

123cm

体重

23kg

鞋长

26 码 /18 cm

出生年月日

2010年10月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（×）一补（×）

家庭住址(详)

湖北省 黄冈 市罗田县胜利 镇大竹园村9组

是否精准扶贫

是 /√ 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇宝洁希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐玉峰

金登唐

陈宇

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

夏楚文

1979年9月

初中

健康

务工

母亲

闫蕾

1983年7月

文盲

精神病

无业

哥哥

夏明忠

2009年2月

小学

健康

学生

姐姐

夏铄

2007年2月

小学

健康

学生

妹妹

夏晓菁

2012 年10 月

学前班

健康

学生

曾祖母

金志英

1928年12月

文盲

老年性疾病

无业

爷爷

夏海江

1955年4月

文盲

老年性疾病

务农

奶奶

金守香

1955年9月

文盲

中风，行走不便

无业

家庭基本情况

住房整体概况：（ √ )良好   （  ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       1、种植收入：水田2亩，种植品种及数量：种植水稻，产量2000斤（打成米约1400斤），全部自用；地里种蔬菜（自用）    2、无养殖收入；    3、务工:父亲在苏州打工，年收入24000元，除去日常用13000元（租房、吃饭、日常生活），还有11000元    4、无低保、无精准扶贫、无老人保险                每年总收入：11000元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、种植支出：购买化肥每年400元，种子、农药、农具等每年600元；    2、无养殖支出；    3、日常支出：其中购买粮食每年2950元，肉食、调味品等每年1200元；生活用品每年500元；水电费每年720元；通讯费每年180元；    4、教育支出：已在读小学的姐弟三人学习用品700元/年，三人午餐300元/年，姐弟四人保险费用80*4=320元，妹妹学期班1860元/年，学习用品100元，午餐费100元。    5、医疗支出：妈妈患有精神病，每年发病就会住院治疗，费用每年2500元；    6、其他支出：新农合医保，6人参保，每年180×6=1080元。          每年总支出：11650元。

是否欠债？ （ 是 /否 ） 欠债      30000      元。      欠债原因：    妹妹被开水烫伤治疗费用是借款，未还

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照  √□房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室  √□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书    □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证        □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1、劳动力少，家庭成员多是造成家庭贫困的原因；    2、家里只靠着父亲在外地务工，因为家里都是老弱病残，一有事情就必须赶回家，所以每年只能在外务工6个月，收入的钱除在外吃住外，只能带回有1万余元回家，这也是这个家庭所有的经济来源；家里的蔬菜是爷爷一人种植自用；奶奶中风后，行走不便，意识不太清晰；祖奶奶身体也不是很好，已90岁高龄，一个人照顾4个孩子；孩子的母亲有严重的精神病，每年都会发病，小女儿就是在母亲精神病发作时将开水泼到身上，造成大面积烫伤，也给家庭造成30000元外债。四个孩子中其姐姐、哥哥已被麦田计划资助，编号为HT0086,HT0087。    3、经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ √是   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

蔡筠 南应年  赵钢

走访组长    （真实姓名+ID）

蔡筠+筱舞

组长电话

走访时间

2018年7月7日

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：             学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）

姓  名

杨佳馨

性别

女

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

无

身高

116cm

体重

19kg

鞋长

28 码 /14 cm

出生年月日

2010年5月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（√ ）

家庭住址(详)

湖北省 黄冈 市罗田县胜利 镇大竹园村9组

是否精准扶贫

是  √/ 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇宝洁希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐玉峰

金登唐

陈长华

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

杨世银

1949年10月

小学

老年性疾病、腰肌劳损

务农

父亲

杨福中

1973年5月

小学

智力低下

务工

母亲

谢海霞

1989年3月

小学

智力低下

务农

弟弟

杨佳庆

2011年12月

学前班

健康

学生

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（ √ )良好   （  ）差，如果“差”，

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       11、种植收入：水田0.4亩，种植品种及数量：种植水稻，产量500斤，收入550元；    2、养殖收入：鸡15只（约三斤左右），收入1150元；    3、务工:孩子父亲在家附近务工，每年收入10000元；    4、低保：爷爷低保收入125*12=1500元    5、精准扶贫每年4368.96元，医疗补助每年900元；    6、补贴：孩子本人免学费，弟弟生活补贴每年1000元，孩子本人每年补助车费300元；                      每年总收入：10078.96元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、种植支出：购买化肥每年100元，种子、农药、农具等每年100元；    2、养殖支出；养鸡每年购买饲料240元    3、日常支出：其中购买粮食每年1600元，蔬菜、肉食、调味品等每年1200元；生活用品每年2000元；水电费每年600元；通讯费每年600元；    4、教育支出：姐弟两人学习用品每年400元；弟弟学前班午餐费每年700元，学费每年1000元；    5、医疗支出：爷爷长期需要吃药，每年购买各种药物2000元；          每年总支出：14200元。

是否欠债？ （ 是 /否√ ） 欠债         元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照  √□房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室  √□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书    □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       √□低保证        □残疾人证 √ □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1、家中缺少劳动力，夫妻二人智力低下是造成该家庭困难的主要原因；    2、家中爷爷年迈，且身体较差，因腰肌劳损经常吃药治疗，也不能过多做重活，孩子的父母均智力低下，父亲虽可以打工，但也只能在附近的做下建筑工地打小工，爷爷年纪越来越大，家里的田地都靠他种植，在交谈中发现母亲与人交流存在一定困难，之前有去找过活，但是因其有交流障碍被辞退，没有人愿意请她做事，所以只能在家帮助做下家务，帮助爷爷做些农活，偶尔该家庭收入看似比其他家庭要高一点，主要是因为他家为精准扶贫挂点，门上贴有结对表，如果今年年底精准扶贫将会取消，该家庭也将会面临困难，。    3、经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ √是   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

蔡筠 南应年  赵钢

走访组长    （真实姓名+ID）

蔡筠+筱舞

组长电话

走访时间

2018年7月7日

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：             学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

叶茂青

性别

男

民族

汉

年级/班别

三年级

曾用名

无

身高

137 cm

体重

18 kg

鞋长

38码 /24cm

出生年月日

2009 年 5月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（ √）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（X ）一补（X ）

家庭住址(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇叶家山村11组

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇宝洁希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐玉峰

金晓琼

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

叶金林

1975年 04 月

中专

脑梗塞

务农

大奶奶

徐云香

1927年 07月

文盲

老年性疾病

无业

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（ √ )良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.种植收入：有机蔬菜1亩，除去日常自用外，收入3000元左右。玉米一亩地，收入700斤左右， 合计910元。种西瓜0.3亩，每年收成1500斤，出售收入1500元。    2.养殖收入：鸡10只，出售收入1000元。    .3、低保补贴：大奶奶低保收入每年2000元。          收入合计：8410元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1. 日常生活：粮食1800元，肉食调味品加生活用品1300元，水电费和通讯费合计600元    2. 种植支出：化肥400元，种子300元。    3. 教育支出：孩子的校车费每年700元，学习用品400元。    4. 医疗开支每年2000元，用于大奶奶治疗高血压及腿疾常年要服药。             支出合计：7500元。

是否欠债？ （ 是  ） 欠债    4万       元。      欠债原因：            2016年父亲脑血管破裂欠债3万 2018年投资蔬菜大棚 1万

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √£孩子正面独照 √£家庭合照 √ £房屋整体外观 √£客厅 √£厨房 √£孩子卧室 √ £户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品 √ □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  £精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1. 家中缺少劳动力，且长期生病造成家庭贫因的主要原因。    2. 因家庭环境差，2017年妻子要求与孩子父亲离异，带着大女儿离家出走，便再也没有音讯，作为家庭主要劳动力的父亲2016年突发脑血管破裂欠下巨额债务，脑血管破裂后身体情况很差，且患有脑梗塞，家里其他的亲人都相继去世，只剩下一位92岁的大龄多病的大奶奶（孩子爷爷的嫂子）无人照顾,乃，他就接到身边一起照顾，还要照顾年幼的孩子，无法外出打工，为了一家三口地生活能继续下去，2018年投资蔬菜大棚花费1万元（借的），房子虽然有，但是为了保障唯一供给家庭生活来源的大棚安全，目前父亲和孩子、大奶奶一起在大棚旁搭建了一个小棚里住着，环境很差。(因大奶奶的其他亲人去世后，没有后代，接过来后没有看到她的低保证)，因大棚蔬菜销路不好，且自身种菜技术存在问题，收入不行，2018年连新农合医保都没有缴纳。    3. 经走访小姐讨论，一致同意对该生进行学习及生活上的资助。

请勾选（ √是   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

孙宝军  王玲姣  张征兵

走访组长    （真实姓名+ID）

张征兵+小福之人

组长电话

走访时间

2018年7月7日

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                  学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓名

张丽虹

性别

女

民族

汉

年级/班别

初二年

曾用名

无

身高

160  cm

体重

49   kg

鞋长

37 码 /23.5cm

出生年月日

2004年10月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是√ / 否

学生身体状况

（√）健康（）不健康（描述：）

邮政编码

438629

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（√）

家庭住址(详)

湖北省黄冈市罗田县）　胜利镇黄泥畈村3组

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县落梅河中学

学校电话

校长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

肖致君

陈小俊

吴老师

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

妈妈

刘细花

1973年7  月25

初中

肾结石

零工

年月

年月

年月

年月

家庭基本情况

住房整体概况：（√  )良好（）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：       1、无种植收入      2、无养殖收入；      3、务工收入：母亲因为身体不是很好，因为孩子只能到本地打些零工，每年收入5000元。      4、补贴：住校补贴每年1250元                      每年总收入：6250元

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：       1、无种植支出；    2、无养殖支出；    3、日常支出：购买粮食每年720元，蔬菜肉食调味品等每年1500元，日常生活用品400元每年，水电费每年480元，通讯费每年600元。    4、教育支出：每年支出学生用品380元。保险费80元。学校生活费用700元，住校费用1500元/年。    5、医疗支出：妈妈每年吃药开销约2000元，    6、新农合医保每年180元，二人共计360元。       每年支出总计：8720元

是否欠债？（是√ /否）欠债二万元。    欠债原因：建房时所欠下的债务

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    √□孩子正面独照 √□家庭合照√□房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室√□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：    □病历诊断书□服用药品□治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：    -□低保证□残疾人证□精准扶贫证其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1.父亲因病去世，家中缺少劳动力，家中有人长期生病是造成家庭贫困的主要原因。    2.建房后父亲因病去世，留下母女二人及一些债务，并因病长期需要吃药治疗，为家里的生活，母亲在附近打零工，收入不高，难以维持生活，女儿在校住读，在走访过程中，女孩积极乐观，有非常强的学习意愿。       3.经小组统一讨论，一致同意对该学生进行双项资助。

请勾选（是√  / 否）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

管颖，王源龙，陈浩

走访组长    （真实姓名+ID）

邵辉+北风123

组长电话

走访时间

2018.7.7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。    家长：刘细花            学生：张丽虹

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

赵秋燕

性别

女

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

无

身高

120 cm

体重

17     kg

鞋长

码 /  18cm

出生年月日

2011年 8月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

438627

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（√）

家庭住址(详)

湖北省黄冈市罗田县（区）胜利镇（乡）毛家坳村12组

是否精准扶贫

是  √/ 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县（区）胜利镇苗圃希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

范福原

毛新菊

毛新菊

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

母亲

张惠

1986年12月

初中

精神病

无业

父亲

赵胜文

1978年7月

初中

健康

务农

妹妹

赵秋桂

2013年6月

学前班

健康

学生

弟弟

赵百栋

2017年10月

--

健康

--

家庭基本情况

住房整体概况：（√)良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1、种植收入:500元。板栗每年收入500元；0.5亩地种稻谷产量500斤（自用）、少量开荒地种红薯、蔬菜自用    2、养殖收入：家中养了3只鸡，下蛋自己自用；    3、其他收入：低保家庭每年7000元；大女儿低保补助每年车费300元（精准扶贫），大女儿每年生活补助1000元（精准扶贫）；’    4、总收入8800元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1、日常生活支出：4000元。其中水电费每年700元；购买粮食1600元、肉类、油等一年支出1000元；生活用品支出每年200元；小儿子奶粉费用每年500元。    2、教育支出；2700元。其中大女儿餐费一年900元；小女儿学前班保育费、生活费一年1800元；    3、医疗支出：母亲精神类疾病药物由国家低保报销；    4、其他支出：新农合医保，4人参保，由国家低保免付；    5、总支出：6700元。

是否欠债？ （ 是√ /否 ） 欠债    40000      元。      欠债原因： 大伯家之前帮助看护小孩费用（几年的），另大伯目前因意外已过世。一直未还

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：    √ □孩子正面独照√□家庭合照 √□房屋整体外观√□客厅√□厨房 √□孩子卧室  √ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书    □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  √□精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1、家中缺少劳动力，长期有人患病时造成家庭贫困的主要原因：    2、家庭人口众多，该家庭育有3个子女且年幼，母亲患有精神类疾病，没有劳动力，因无钱治病，目前只能任其发展，精神状况越来越差；为了照顾年幼的子女（其中一个还抱在手上，不能放手）及患病的妻子，原先父亲在外打工，孩子放在大伯家寄养，每月给大伯生活费，后因大伯去世后，父亲只能辞掉外地务工赶回老家，因此没有收入，一点农作物经常被山里的野猪，小动物给破坏。只能靠国家低保补助过活；走访时志愿者发现家里的厨房里是一锅青菜面条，经询问该家庭一直长期如此。虽伯父去世，但欠伯父家的钱仍需偿还，家里的孩子严重营养不良，另外该孩子一直在就读小学以来，老师评价本人学习态度端正，积极向上。    3、经走访小组讨论，建议对该生进行学习及生活上的补助。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

李琪  陈细容  毛新

走访组长    （真实姓名+ID）

杨军   爱拼才会赢

组长电话

走访时间

2018.7.7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：赵胜文              学生：赵秋燕

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

周校格

性别

女

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

无

身高

120cm

体重

22kg

鞋长

28 码 / 19cm

出生年月日

2007年11月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（ ）健康（√ ）不健康（描述：      弱智              ）

邮政编码

438600

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√ ）

家庭住址(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇李家湾村7组

是否精准扶贫

√ 是 / 否

学校名称(详)

湖北省黄冈市罗田县胜利镇宝洁希望小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

徐玉峰

金登唐

陈宇

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爸爸

周正东

1959 年 04 月

文盲

健康

务农

妈妈

熊小燕

1974 年11 月

文盲

先天性智障

无

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （ √  ）差，如果“差”，请进行描述：房子年久失修，政府进行拆除后，目前搬家到安置点。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1. 种植收入：无    2. 养殖收入：无    3. 务工收入：无    4. 低保收入，全家三人，二大人各3000元，周校格2800元，合计8800元。    5. 生活费补助，全年1000元，交通费每年300元，             收入合计10100元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1： 日常生活支出：购买粮食1500元。青菜调味品每年800元，生活用品每年1000元，水电费300元，通讯费240元。    2;教育支出：学习用品费用400元，    3；医疗支出共计3000元。（母亲）    4：其它费用：每年寻找妈妈的费用1800元（路费800元，吃饭住宿费1000元）    支出合计：8640元。

是否欠债？ （是 /否√ ） 欠债           元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √£孩子正面独照 √£家庭合照 √ £房屋整体外观 √£客厅 √£厨房 √£孩子卧室 √ £户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  √£精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1：孩子与母亲二人都患病，是造成家庭贫因的主要原因。    2、父亲由于家庭条件不好，找不到媳妇，年纪很大了才找了一个精神上有问题的妻子，很可惜的是孩子遗传了母亲的疾病，给这个家庭带来了无法改变的困境，父亲作为整个家庭唯一正常的人，照顾两个人，不能出门打工，只能家里照顾，母亲因为精神问题还经常往外跑，每年都会跑出去，父亲还有出去寻找，将孩子交给邻居代为照顾，一家人基本上靠着国家补贴过着日子，家里凌乱不堪，生活过得让人看着很是心酸。家里老房子因为年久失修，已经是破败状况，政府出于安全考虑，老房子拆掉，安排一家人到安置点，父亲不能出门打工，只能家里照顾，新家距离老家距离远（安置点距自家土地约10公里），老地无法耕种。现在只能是在家里吃低保。    3：经走访小组讨论，一致同意建议对该生进行学习+生活上的资助。

请勾选（√ 是   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

孙宝军  王玲姣  张征兵

走访组长    （真实姓名+ID）

张征兵+小福之人

组长电话

走访时间

2018年7月7日

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：                 学生：

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

冯正恩

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

身高

105   cm

体重

20     kg

鞋长

20  码 / 20 cm

出生年月日

2012 年 4月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（ ）

家庭住址(详)

河南 省 信阳 市 商城 县（区）余集镇（乡）文冲村

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南 省    信阳 市  商城 县（区）文冲小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

郭守华

郭守华

闻功琴

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

爷爷

冯光明

1952 年  8月

小学

健康

务农

奶奶

周臣霞

1964年  9月

文盲

残疾

无

爸爸

周明礼

1986 年 10月

大专

健康

务工

叔叔

周明胳

1997 年  9月

初中

健康

务工

弟弟

冯子麒

2014 年  3月

学前教育

健康

学生

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （ √  ）差，如果“差”，请进行描述：    全家住在土坯砖瓦房中，条件极差，房子几乎属于危房。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  用地情况：家中有水田1.5亩，旱地0.3亩，分别种植水稻、玉米、红薯。收成1500斤，全部自用。    2.   养殖种类及数量：家中共养一头猪。    3.  其他收入情况：爷爷靠砍柴和学前教育补助（500元）共收入2500元。    4.  奶奶因残获得低保收入：127元/月，共计：1524元/年。    5.  总收入：2500元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  购买化肥支出：600元；买种子，农具支出400元。    2.  日常生活用品支出：1000元；供子女上学支出：学习用品及其他：200元。    3.  家中不过奶奶身体残疾，腿脚不便，爷爷患有高血压，每年支出治疗费用1500元。    4.  总支出3700元。

是否欠债？ （ 是 √/否 ） 欠债      40000     元。      欠债原因：       家中供父亲上学；生育冯正恩和冯子麒的费用。

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照 √ □房屋整体外观√ □客厅√ □厨房√ □孩子卧室 □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：      √ □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证        √ □残疾人证   □精准扶贫证     其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  奶奶身体残疾不便利，爷爷患有高血压。两位老人每年都需要支付医疗费，因为没钱看病，只能在小诊所里就诊，条件恶劣。    2.  孩子的父亲母亲在生完孩子后将孩子交给爷爷奶奶照看，常年在外对家中的老人孩子们不管不问。    3.  家中欠有高昂的债需要还，仅靠爷爷种地打柴根本无力偿还。    4.  孩子们正当花样年华，刚步入学堂，对知识充满渴望，想和其他孩子一样拥有温暖的童年。    5.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张艺茹、王召阳、芦苇

走访组长    （真实姓名+ID）

芦苇（芦苇）

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：冯光明                 学生：冯正恩

麦田项目部

√麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

花增东

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

身高

140 cm

体重

32    kg

鞋长

34 码 / 22 cm

出生年月日

2010年10 月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（ √）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（ √）一补（ ）

家庭住址(详)

河南省 信阳 市商城 县（区）余集 镇花湾村上湾（乡）

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南  省  信阳  市 商城   县（区）东门小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

余善柏

余善柏

余丽

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

花成秀

1986  年  6月

初中

健康

务工

哥哥

花银东

2007 年   6月

小学

健康

四年级

爷爷

花少付

1951  年 10 月

小学

健康

务工

奶奶

陈孝丹

1959  年  3 月

小学

糖尿病，冠心病

无

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（√ )良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  父亲每年在外务工8个月，约收入40000/年。    2.  爷爷在外打零工，奶奶享有低保，可收入约8000元/年。    3.  奶奶享有养老金：720元/年。    4.  每年总收入约48720元/年 。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  买粮食支出2000元。    2.  日常用品支出1000元；学习用品及其他支出500元    3.  医疗支出50000元，奶奶患有冠心病，糖尿病，心脏病，新农合医保，5人，每年180元。    4.  其他支出1600元，医保支出900元/年，哥哥胳膊摔伤支出700元。    5.  总支出56000元。

是否欠债？ （ 是 /否 ） 欠债    6万       元。      欠债原因：                奶奶冠心病，糖尿病，心脏病，看病吃药治疗费用

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √□孩子正面独照 √□家庭合照 √ □房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室√ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：      √ □病历诊断书     √□服用药品 √ □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  年迈的奶奶2001年查出患有冠心病，糖尿病，后又查出患有心脏病，需要服用大量药物和注射胰岛素，治疗费用日益增长，每年需要花费5万—6万元高昂的治疗费用。    2.  家庭所有经济来源主要依靠父亲，父亲常年在外务工靠开挖掘机但家庭开销大，仅靠这些收入难以维持家庭，爷爷每年也会打零工，但年龄较大，收入微薄。    3.  孩子两人在离家较远的学校就读，两人成绩优异，有强烈的学习愿望。    4.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√   / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

杨艳肖、阮万军、郭卓、崔甜笑

走访组长    （真实姓名+ID）

杨艳肖（羊羊）

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：   花成秀              学生：花增东

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

吴敏霞

性别

女

民族

汉

年级/班别

五年级

曾用名

身高

160 cm

体重

53    kg

鞋长

38     码 / 24  cm

出生年月日

2007年2月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√）

家庭住址(详)

河南省信阳市商城县（区）余集 镇（乡）迎水村郭洼

是否精准扶贫

是√ / 否

学校名称(详)

河南  省  信阳  市  商城  县（区）迎水小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

雷涛

雷涛

曹智慧

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

奶奶

杨贵荣

1936年10   月

小学

脑血栓、偏瘫

无

妹妹

吴梓怡

2008年  9月

小学

健康

学生

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（ √ )良好   （  ）差，如果“差”，请进行描述：    旧房破旧无法居住，经政府补助修建新屋（砖混结构，共两间房。）

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  家中无收入，平时上学、生活、看病都由附近亲戚资助。    2.  家中没有劳动力，奶奶常年卧病在床，家中两个孙女年龄尚小，不足以承担劳动能力。    3.总收入0元。

家庭基本情况

支出（年）

日常活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  奶奶因患有高血压、脑血栓后又引起瘫痪，至今卧床，花费5000元。    2.  其他支出：新农合，每人，每年180元。    3.  总支出：5540元。

是否欠债？ （ 是 /否√ ） 欠债           元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照√ □房屋整体外观√ □客厅√ □厨房 √□孩子卧室√ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书    √ □服用药品   □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  母亲早年改嫁（已回到其家湖北），父亲外出打工时另组建家庭因此对家中母亲、子女不管不顾。任由奶奶与孙女三人在家中过着贫困潦倒的生活，生活都靠邻里亲戚资助度日。    2.  奶奶与孙女们共挤在一间20平米的房间，屋中的设施也都由附近亲戚资助。    3.  家中无任何收入来源，主要靠亲戚接济。    4.  奶奶患有高血压，脑血栓，半年前不幸偏瘫，常年卧病在床，更是给这个不幸的家庭带来一笔不小的开支。    5.  家中没有劳动力，琐事都由两个年幼的姐妹共同完成。    6.  两个孩子正处于受教育阶段，渴望汲取更多的知识，与其他同学一样拥有平等的受教育权利，且两位孩子学习成绩优异。    7.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

杜巍、段晓雅、连秀文

走访组长    （真实姓名+ID）

杜巍（有缘人）

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                            家长：杨贵荣                 学生：吴敏霞

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

吴梓怡

性别

女

民族

汉

年级/班别

五年级

曾用名

身高

130 cm

体重

28    kg

鞋长

33  码 / 21.5  cm

出生年月日

2008年9月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√）

家庭住址(详)

河南省信阳市商城县（区）余集 镇（乡）迎水村郭洼

是否精准扶贫

是√ / 否

学校名称(详)

河南  省  信阳  市  商城  县（区）迎水小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

雷涛

雷涛

曹智慧

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

奶奶

杨贵荣

1936年10   月

小学

脑血栓、偏瘫

无

姐姐

吴敏霞

2007年  2月

小学

健康

学生

年   月

年   月

年   月

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  √)良好  （  ）差，如果“差”，请进行描述：    旧房破旧无法居住，经政府补助修建新屋（砖混结构，共两间房。）

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  家中无收入，平时上学、生活、看病都由政府与附近亲戚扶贫资助。    2.  家中没有劳动力，奶奶常年卧病在床，家中两个孙女年龄尚小，不足以承担劳动能力。    3.  总收入0元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  奶奶因患有高血压、脑血栓后又引起瘫痪，至今卧床，花费5000元。    2.  其他支出：新农合，每人，每年180元。    3.  总支出：5540元。

是否欠债？ （ 是 /否√ ） 欠债           元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照 √□家庭合照√ □房屋整体外观√ □客厅√ □厨房 √□孩子卧室√ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书    √ □服用药品   □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  母亲早年改嫁（已回到其家湖北），父亲外出打工时另组建家庭因此对家中母亲、子女不管不顾。任由奶奶与孙女三人在家中过着贫困潦倒的生活，生活都靠政府与邻里亲戚资助度日。    2.  奶奶与孙女们共挤在一间20平米的房间，屋中的设施也都由政府补助。（房间由政府扶贫修建）    3.  家中无任何收入来源，主要靠政府扶贫与亲戚接济。    4.  奶奶患有高血压，脑血栓，半年前不幸偏瘫，常年卧病在床，更是给这个不幸的家庭带来一笔不小的开支。    5.  家中没有劳动力，琐事都由两个年幼的姐妹共同完成。    6.  两个孩子正处于受教育阶段，渴望汲取更多的知识，与其他同学一样拥有平等的受教育权利，且两位孩子学习成绩优异。    7.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

杜巍、段晓雅、连秀文

走访组长    （真实姓名+ID）

杜巍（有缘人）

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：杨贵荣                 学生：吴梓怡

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

易鑫成

性别

男

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

身高

110   cm

体重

20   kg

鞋长

35码/22.5   cm

出生年月日

2011 年 8月19日

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（√）

家庭住址(详)

河南 省 信阳 市 商城 县（区）余集镇（乡）张冲村

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南 省  信阳  市  商城  县（区）张冲小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

余功军

余功军

贺文环

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

奶奶

雷呈秀

1951  年  12月

小学

结石病

务农

母亲

邹幼丽

1981   年  7月

残疾

姐姐

易翠萍

2006   年  1月

初中

健康

七年级

姐姐

易鑫萍

2011 年   8月

小学

健康

一年级

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（ √ )良好   （   ）差，如果“差”，请进行描述：

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  用地情况：家中有地1亩（家中无劳动力，田地出租300元/年。）    2.  其他收入来源：妈妈残疾无法做重活外出做保洁员只能勉强靠扫地收入约：5000元/年。    3.  奶奶养老金（720元/年）    4.  总收入：5720元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  买粮食支出1200元；日常生活用品支出1200元；供子女上学：生活费1800元，学习用品及其他1000元    2.  家中妈妈残疾、奶奶患有低血压、左肾囊肿、双肾结石、心肌缺血多种疾病，近期孩子又做了手术治疗费每年支出10000元；新农合，5人，每人180元共900元。    3.  总支出：18500元。

是否欠债？ （ 是√ /否 ） 欠债   80000        元。      欠债原因：               父亲生前治疗欠债，危房改造

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照√ □家庭合照√ □房屋整体外观√ □客厅 √□厨房 √□孩子卧室√ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：      √ □病历诊断书     □服用药品√ □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证        √ □残疾人证   □精准扶贫证     其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  孩子父亲于今年去世，生前患有乙型肝炎等重大疾病，在治病期间欠下大量医疗费，以家中的劳动能力根本无法偿还。    2.   妈妈身患残疾，无法做重活，只能勉强做保洁员扫扫地。    3.  家中赶上危房改造，在房屋改造中欠下大笔巨债无力偿还，入不敷出。    4.  家中基本无劳动力，母亲残疾无力照顾三个孩子与年迈并且患有疾病的老人，一家人生活十分贫苦。    5.  孩子较多且都正处于上学期间，对知识有强烈的渴望，希望能想其他孩子一样接受教育。在学习上不服输，十分努力刻苦。    6.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张艺茹、王召阳、芦苇

走访组长    （真实姓名+ID）

芦苇（芦苇）

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：          雷呈秀       学生：　易鑫成

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

余慧

性别

女

民族

汉

年级/班别

五年级

曾用名

身高

135   cm

体重

30    kg

鞋长

34 码 / 22 cm

出生年月日

2007   年 5 月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√）一补（ ）

家庭住址(详)

河南省信阳市商城县（区）余集镇（乡）何冲村路湾

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南  省  信阳  市  余集  县（区）东门小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

余善柏

余善柏

许丽

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

奶奶

谢焕英

1952 年 8月

小学

高血压、糖尿病

无

哥哥

余佳忠

1997 年 9月

初中

健康

务工

姐姐

余萍

2006年 1月

小学

健康

学生

年   月

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （√  ）差，如果“差”，请进行描述：    在老家有一处砖混老房子，因子女上学现租房住于东门小学门口。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  其他收入：哥哥每年在外务工7个月，共收入：5000元/年。    2.  其他收入：奶奶捡废品和养老金（720元/年）共收入：900元/年。    3.  总收入：5900元。

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  购买粮食支出：1000元。    2.  日常生活用品支出：800元；供子女上学：学习用品及其他：570元。    3.  家中有人长期生病，每年支出：1000元；新农合，每人，180元/年。    4.  其他支出：医保（共720元/年）租房（1500元/年）共：2220元。    5.  总支出：5590元。

是否欠债？ （ 是√/否 ） 欠债     80000      元。      欠债原因：    盖房 父亲生前借钱盖房，所欠的务工费和材料费并未全部归还就已去世。

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：      √ □孩子正面独照√ □家庭合照√ □房屋整体外观√ □客厅 √□厨房 √□孩子卧室√ □户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书   √□服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。       1.  父亲去世后，母亲带弟弟出走，家中所有收入来源于哥哥打工。    2.  奶奶一人照顾姐妹两人上学，平时靠捡废品为生。    3.  父亲生前盖房欠下8万巨款还未偿还，仅靠哥哥打工和奶奶捡废品不足以还上欠款。    4.   奶奶年龄大了，生病也没什么钱去治疗，只能买个药控制下病情。走访时，奶奶并没有保存诊断证明和缴费清单，只是拿出了常用的几种药，并说只有很严重时才会去买那些好点的药，能受的住就不吃药。    5.  孩子们从小失去父母亲的关怀，渴望有人关怀，更希望能完成学业，为家庭做贡献，为社会做贡献。    6.  因为家中生活拮据，孩子们上学所需要的资料都无法购买，在走访中我们发现，孩子们是如此的渴望学习，希望能像其他孩子一样拥有同样学习的学习机会。    7.  经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是 √  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

杨艳肖、郭卓、崔甜笑、阮万军

走访组长    （真实姓名+ID）

杨艳肖

组长电话

走访时间

2018-6-9

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：谢焕英                 学生：余慧

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

张晓冉

性别

女

民族

汉

年级/班别

二年级

曾用名

身高

108   cm

体重

17  kg

鞋长

30码/20cm

出生年月日

2010年10月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（ ）

家庭住址(详)

河南 省 信阳 市 商城 县（区）余集 镇（乡）张冲村

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南 省  信阳 市  商城  县（区）余集镇张冲小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

余功军

余功军

贺文环

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

张加如

1984  年 10 月

小学

癫痫病

务工

母亲

刘泽芳

1989  年 6  月

小学

妇科病

务农

弟弟

张声杨

2015 年 2  月

健康

无

弟弟

张声伟

2017  年 6  月

健康

无

姐姐

张晓红

2008  年  9 月

小学

健康

学生

妹妹

张晓婷

2012 年 8  月

小学

健康

学生

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （  √ ）差，如果“差”，请进行描述：整体住房简陋，共两间砖瓦房，条件较差。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  种植收入：地0.3亩，种植品种及数量：地里种植小麦花生（自用）。    2.  主要劳动力：父亲每年8个月在外务工，收入16000元/年。    3.  其他收入来源：金融扶贫收入5000元。    4.  总收入21000元/年

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  每年购买化肥支出100元；买种子、农具等支出100元；买粮食支出3500元。    2.  日常生活用品支出600元；供子女上学支出：学习用品及其他600元。    3.  医疗费用支出11000元；新农合医保，7人，每人180元，共1260元。    4.  弟弟生病治疗：3000元。    5.  总支出20160元

是否欠债？ （ 是 /否√） 欠债           元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √□孩子正面独照 √□家庭合照√ □房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室  √□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1.家中父亲母亲都患有疾病，家庭的医药费用开销极大。    2.家中共有5个孩子，孩子较多给家庭带来极大的抚养负担，孩子渴望上学，渴望获得知识。    3.家中田地较少，仅靠种田和父亲在外务工难以维持家庭巨大的开销。    4.虽然父亲在外务工，但依然无法弥补家庭的开销，无异于是杯水车薪。    5. 经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张艺茹、王召阳、芦苇

走访组长    （真实姓名+ID）

芦苇（芦苇）

组长电话

走访时间

2018-6-7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：    刘泽芳             学生：张晓冉

麦田项目部

麦田计划学生走访表（2018年修订版）建议双面打印

姓  名

张晓婷

性别

女

民族

汉

年级/班别

一年级

曾用名

身高

100   cm

体重

17  kg

鞋长

28码/19cm

出生年月日

2012年8月

是否被其它组织资助

是 / 否√

是否住校

是 / 否√

学生身体状况

（√ ）健康（ ）不健康（描述：                    ）

邮政编码

465335

家庭联系电话

是否享受两免一补：两免（√ ）一补（ ）

家庭住址(详)

河南 省 信阳 市 商城 县（区）余集 镇（乡）张冲村

是否精准扶贫

是 / 否√

学校名称(详)

河南 省  信阳 市  商城  县（区）余集镇张冲小学

学校电话

校   长

校长电话

学校麦事负责人

学校麦事负责人电话

班主任

班主任电话

余功军

余功军

贺文环

家庭成员

关系

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

职业

父亲

张加如

1984  年 10 月

小学

癫痫病

务工

母亲

刘泽芳

1989  年 6  月

小学

妇科病

务农

弟弟

张声杨

2015 年 2  月

健康

无

弟弟

张声伟

2017  年 6  月

健康

无

姐姐

张晓红

2008  年  9 月

小学

健康

学生

姐姐

张晓冉

2012 年 8  月

小学

健康

学生

家庭基本情况

住房整体概况：（  )良好  （  √ ）差，如果“差”，请进行描述：整体住房简陋，共两间砖瓦房，条件较差。

收入（年）

种植/养殖/务工/其他[零工/低保/补贴（两免一补）/精准扶贫/老人保险]等：    1.  种植收入：地0.3亩，种植品种及数量：地里种植小麦花生（自用）。    2.  主要劳动力：父亲每年8个月在外务工，收入16000元/年。    3.  其他收入来源：金融扶贫收入5000元。    4.  总收入21000元/年

家庭基本情况

支出（年）

日常生活/种植/养殖/教育/医疗等：    1.  每年购买化肥支出100元；买种子、农具等支出100元；买粮食支出3500元。    2.  日常生活用品支出600元；供子女上学支出：学习用品及其他600元。    3.  医疗费用支出11000元；新农合医保，7人，每人180元，共1260元。    4.  弟弟生病治疗：3000元。    5.  总支出20160元

是否欠债？ （ 是 /否√） 欠债           元。      欠债原因：

照片收集

请走访小组核实以下内容是否拍摄：       √□孩子正面独照 √□家庭合照√ □房屋整体外观 √□客厅 √□厨房 √□孩子卧室  √□户口本    如家庭存在重大疾病支出，以下内容是否拍摄：       □病历诊断书     □服用药品  □治疗费用清单    其他辅助照片是否拍摄：       □低保证         □残疾人证  □精准扶贫证    其他：

走访评价

1.贫困原因描述；2.走访志愿者对学生家庭的整体介绍（包括志愿者角度评价学生/家庭）；3.小组对学生是否资助的结论。    1.家中父亲母亲都患有疾病，家庭的医药费用开销极大。       2.家中共有5个孩子，孩子较多给家庭带来极大的抚养负担，孩子渴望上学，渴望获得知识。       3.家中田地较少，仅靠种田和父亲在外务工难以维持家庭巨大的开销。       4.虽然父亲在外务工，但依然无法弥补家庭的开销，无异于是杯水车薪。       5. 经走访小组讨论，一致同意进行双项资助申请。

请勾选（ 是√  / 否 ）建议资助。备注：资助包括学习补助费、生活补助费。

走访人    （真实姓名）

张艺茹、王召阳、芦苇

走访组长    （真实姓名+ID）

芦苇（芦苇）

组长电话

走访时间

2018-6-7

致家长及孩子：    麦田计划将会把走访中了解到的资料及所拍照片上传到网站，供想要资助的爱心人士查看，也可能会有其他一些人未经许可就转发到其他网站。麦田计划也可能会将照片用于宣传，如果你们确定对此无异议，请在此签名。                                           家长：刘泽芳                 学生：张晓婷

胡杨爸

看到了希望

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